予 診 票 (初診   年   月   日)

ふりがな

 

生 年 月 日
氏 名  
年 月 日
住 所   電話番号

1.どこがいたいですか?

2.いついためましたか?

         年      月      日
午前
午後
      時      分頃

3.どこでいためましたか?
   1.家 2.道路 3.学校 4.会社 5.その他(     )

4.負傷の原因は?
   (                         )

5.今回のけがで よその病院でみてもらいました? ○印をつけて下さい。

   1.なし
   2.ある(●治療期間       ) (●病院名       )

6.今、現在何か病気をされていますか?

      

1.いいえ       2.はい( 病名           )

7.体質的に異常がありますか?

      

1.いいえ       2.はい( 例、アトピー、アレルギーなど、      )

8.以前大病をされた事がありますか?

      

1.いいえ       2.はい( 先天性・後天性      )

9.何で当院を知りましたか?

      

1.クチコミ       2.紹介       3.インターネット   

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